申请人：姓名，性别，出生年月，民族，工作单位，职业，住址，联系电话。
　　被申请人：单位名称(要写全称)，地址，联系电话。
　　法定代表人(负责人)：姓名，职务。
　　申请事项
　　申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定;
　　事实和理由
　　****年*月*日，申请人到被申请人处就诊，因____(写明事实经过及要求申请作医疗事故技术鉴定的理由，可分两段写，第一段写事实，第二段写明理由。)
　　此致
　　****县(区)卫生局
　　申请人：***
　　**年**月**日
　　附：证据材料____。